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问卷调查表
此问卷内容将严格保密，所有信息仅用于康复指导，不会用于其它任何目的。
填写日期:
基本信息：
姓名：
身高（cm）：
性别：
体重（kg） ：
年龄：
腰围（cm）：
电话：
BMI（kg/m²）：
住址：
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身高（cm）：
体重（kg） ：
腰围（cm）：
BMI（kg/m²）：
住址：
1、您的工作性质：
轻体力劳动者（75%时间坐或站立，25%时间站着活动，如办公室职员、教师、美容师、导购员、服务员、咖啡师、花艺师、保安等）
中体力劳动者（25%时间坐或站立，75%时间特殊职业活动，如重型机械操作员、汽车驾驶员、汽车维修工、厨师、环卫工、电工、外卖员、快递员等）
重体力劳动者（40%时间坐或站立，60%时间特殊职业活动，如非机械化农业农民、非机械化搬运工、建筑工、矿工、伐木工、渔民、钢铁冶炼工、运动员等）
2、职业状况：
3、疾病诊断是什么：
4、父母和兄弟姐妹是否患有4高疾病：
5、病程有多久：
年 月
6、是否有症状：
其它
7、是否伴有疾病：
其它
8、曾经患过哪些疾病：
9、最近10天检查报告：
血压：收缩压（高压）/ 舒张压（低压）
/ mmHg
静息心率：
次/分钟
同型半胱氨酸：
μmol/L
空腹血糖：
mmol/L 或 mg/dL
餐后2小时血糖：
mmol/L 或 mg/dL
糖化血红蛋白：
% 或 mmol/mol
甘油三酯：
mmol/L 或 mg/dL
总胆固醇：
mmol/L 或 mg/dL
高密度脂蛋白胆固醇：
mmol/L 或 mg/dL
低密度脂蛋白胆固醇：
mmol/L 或 mg/dL
尿酸：
μmol/L 或 mg/dL
颈动脉彩超：
其它：
上传检查报告
10、是否正在使用药物治疗：
11、是否正在使用抗凝血/抗血小板聚集/抗血栓药物：
12、是否采用过下列治疗措施：
13、饮食能力：
咀嚼能力
吞咽能力
消化能力
14、饮食用餐情况：
15、饮食口味习惯：
16、饮食用盐：
17、饮食用油：
18、饮食频率：
注：食物的重量是指去除壳、皮、核、骨、刺等后的可食用部分的生重重量，非煮熟后的重量。比如：100克生的东北大米蒸熟后的米饭约230克，100克生的泰国大米蒸熟后的米饭约250克，100克生的糙米/荞麦/小米蒸熟后的米饭约200克；100克面粉可以做成150克左右的馒头、花卷、面包、烙饼、湿面条等，100克面粉≈100克干挂面；100克瘦肉做成熟肉后约60克；30克天然奶酪≈40克全脂奶粉≈300克牛奶或酸奶。
食物名称
食用
选择
 食用次数
平均每次
食用量
（生重克数）
次/日
次/周
次/月
牛奶、酸奶
奶酪、奶粉
鸡蛋（一个鸡蛋约50克）
鱼、虾、蟹、贝类
鸡、鸭、鹅肉
瘦肉（猪、牛、羊等）
肥肉（猪、牛、羊等）
动物内脏（脑、心、肝、肾、肺、肚、胗、肠、胰、舌等）
肉汤、鱼汤、骨头汤
豆腐、豆浆、豆棒、腐竹、豆皮、豆干、豆芽等豆制品
紫菜、海带、海白菜等海藻
新鲜蔬菜
新鲜水果
核桃、腰果、榛子仁、扁桃仁、南瓜子、花生、葵花籽、芝麻等坚果
土豆、白薯、红薯、紫薯、山药、芋头、南瓜、莲藕等根茎类粗粮
大麦、燕麦、荞麦、藜麦、红米、紫米、黑米、糙米、小米、玉米、薏米、高粱、青稞等全谷物类粗粮
绿豆、红豆、黑豆、黄豆、扁豆、豌豆、芸豆、鹰嘴豆、蚕豆等豆类粗粮
面条、面线、米线、米粉、河粉、粉条、粉丝、粉皮
包子、饺子、馄饨、馅饼、馒头、花卷、发糕、烙饼、面包、饼干
大米饭
杂粮饭
炒饭、盖浇饭、汤泡饭
大米粥
杂粮粥
咸菜、泡菜、酸菜、豆腐乳
外卖食品或在外就餐
烧烤食品
香肠、火腿肠、培根、腊肉、腊鱼、酱肉、肉罐头、肉松等加工食品
糖果、巧克力、蛋糕、冰淇淋、果脯、蜜饯、水果罐头、沙拉酱等甜食
速冻鸡肉、速冻水饺、速冻汤圆、速冻牛肉丸、速冻鱼丸、速冻虾饺、速冻蟹棒等冷冻食品
油条、油饼、炸糕、炸薯条/片、爆米花、炸花生、南瓜饼、方便面、炸鸡等油炸食品
可乐、雪碧、汽水、果汁、奶茶、功能性饮料等饮料
咖啡
茶
白酒
啤酒
葡萄酒
黄酒、米酒等其它酒类
19、运动能力：
①上肢运动能力
②下肢运动能力
20、运动频率：
运动项目
运动
选择
是否
出汗
 运动次数
平均每次
运动时长
（分钟）
次/日 次/周 次/月
家务劳动
工作或职业活动
一般步行活动
有氧运动（快走、跑步、骑行、游泳、爬山、跳绳、跳舞、太极拳、八段锦、球类活动等）
抗阻训练（俯卧撑、仰卧起坐、平板支撑 、引体向上、深蹲、靠墙静蹲、扎马步、哑铃/杠铃/壶铃训练、弹力带训练、抗阻健身器械训练等）
柔韧性训练（瑜伽、普拉提、静态或动态拉伸训练等）
21、是否有睡眠不良：
22、是否有情绪不良：
23、是否有压力过大：
24、是否有不良嗜好：
25、是否正在补充营养素：
其它
26、备注（需要补充的事项）:
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